【별지 제19호 서식】집단분쟁조정 신청·의뢰서

(앞쪽)

집단분쟁조정 신청·의뢰서
1. 신청인 ※ 신청인 중 1인의 정보를 기재, 전체 신청인 명단(집단분쟁조정 당사자 목록)은 별지로 작성하여 첨부
성 명		000 등 00명	생년월일
전자우편		@	연락처(휴대전화)
주 소
1. 분쟁조정절차의 원활한 진행을 위해 신청인의 개인정보가 피신청인에게 제공될 수 있습니다. 2. 분쟁조정사건 접수통지 및 진행상의 연락은 전자우편, 연락처 또는 주소로 발송되므로, 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다. 위 내용이 사실과 다를 경우 위원회는 조정을 거부할 수 있습니다. 3. 분쟁조정사례는 콘텐츠 분쟁의 사전적 예방과 해결기준 제언을 위하여 익명으로 공개될 수 있습니다.
1-1. 대리인 □법정대리인 □임의대리인(콘텐츠 분쟁 조정 규정 제14조 제2항)
성 명			신청인과의 관계
전자우편			연락처(휴대전화)
주 소
1. 법정대리인의 경우 법정대리권을 증명하는 서류를 함께 첨부해야 합니다. 2. 임의 대리인이 신청하는 경우 위임장을 첨부하여야 합니다.
2. 대표당사자 ※대표당사자를 선임하는 경우 기재 (대표당사자 선임신고서 및 위임장 첨부 필요)
성명			생년월일
전자우편	@		연락처(휴대전화)
주 소
3. 집단분쟁조정 의뢰·신청 기관 (기관에서 의뢰 시 작성)
성명(기관명)			대표자 성명
전자우편	@		연락처(휴대전화)
주 소
4. 피신청인
성명(기업명)			콘텐츠명
전자우편	@		연락처
주 소
홈페이지 주소

(뒤쪽)

6. 신청 내용
신청 취지	※ 손해배상 요구액, 구제조치 등 요구사항을 구체적으로 기재하고 증빙자료 첨부
신청 이유	※ 분쟁 발생 시기, 내용, 경과사항 등 분쟁조정 신청을 하게된 사유를 상세히 기재하고 증빙자료 첨부
증빙 자료 (목록)	※ 신청취지와 이유를 증빙할 수 있는 증빙자료 목록을 기재하고, 증빙자료 첨부 - 신청취지 및 신청이유가 개별적으로 다를 경우, 개인별로 증빙을 분류하여 제출
위와 같이 콘텐츠 분쟁 조정을 신청합니다. 첨부 : 신청이유를 증빙할 수 있는 자료, 신청취지를 증빙할 수 있는 자료, 집단분쟁조정 당사자 목록, 개인정보활동동의서, 집단분쟁조정 체크리스트, 대표당사자 선임신고서 및 위임장, 대리인 위임장 등 20 . . . 신청인 : (날인 또는 서명) 콘텐츠분쟁조정위원회 귀중